「自分で出来る足ツボ健康法」を提案しています。神様が与えてくれたリセットボタンを試してみて下さい。

乗るだけ君・独力棒のお申込み

乗るだけ君・独力棒のお申込みはこちらからお願いします。
下記事項にご記入の上、[確認する]ボタンを押してください。
入力内容の確認画面が表示されますので、その内容で問題がなければ
[送信]ボタンを押してください。
』印は必須項目です。必ず入力してください。

お申し込みの方が電話やFAXの場合は、こちらからご連絡を差し上げて
チェック記入をいたしますので、ご協力をよろしくお願い致します。

<免責事項>
症例は個人の感想や成果であり、万人への効果効能を示すものではありません。
本施術への反応は個人差があり、そして医療行為やリハビリ行為ではありません。
これらの行為は自己判断、自己責任で行って下さい。
異常を感じられた場合は中断し、
必要に応じて医師や専門家の診察を受けて下さい。

この内容で同意していただければ、下記事項にご記入の上、お申込み下さい。

既にお申込み後の方からのお問い合わせ・再注文は
お申込み時に送らせていただきました”登録番号”を入力してください。

 
申込内容:  乗るだけ君+独力棒+使用説明書+本+電話対応(11,000円)
 実技+グッズ一式代 (16,500円)
登録番号:
※既にお申込み後の方からの再注文は、お申込み時に送らせていただきました”登録番号”を入力してください。
お名前:
ふりがな:
性別:  男性    女性
年齢:  歳
足のサイズ:
住所: 郵便番号   − 
都道府県 
市区町村以下住所(建物名・号室もお書きください)
電話番号:
携帯電話番号:
Eメール:
自己申告: パーキンソン病でお悩みの方は、経過期間とステージを入力の上、 以下の症状のうち、当てはまるもの全てにチェックを入れてください。

(経過期間  年 / ステージ 

震戦   筋強剛(筋固縮)   嚥下障害
ムズムズ脚症候群   動作緩慢   姿勢反射障害
便秘   夜間頻尿   ウツ   認知症   小字症
すり足・小刻み歩行   平面・立体認識障害
無意識の便・尿失禁   言語障害   幻視・幻聴
ジスキネジア

※上記以外のパーキンソン病の症状のある方は、下記のその他にチェックを入れ、後ろの入力欄にその他の症状(例、筋固縮が原因で布団や椅子から一人で立ち上がれず、介助が必要)をお書きください。

その他
脳障害でお悩みの方は、経過期間と介護度を入力の上、以下の症状のうち、当てはまるもの全てにチェックを入れてください。

(経過期間  年 / 介護度 

アルツハイマ−型認知症   レビー小体型認知症 
脳卒中型認知症   脳卒中(脳梗塞、脳内出血)
痴呆症   徘徊   寝たっきり
車椅子   杖で歩ける

※上記以外の脳障害の症状のある方は、下記のその他にチェックを入れ、後ろの入力欄にその他の症状(例、左脳内出血、右半身麻痺、杖を付いて歩ける、週2回リハビリ3ヶ月)をお書きください。

その他
頸椎・胸椎・腰椎損傷でお悩みの方は、経過期間と介護度を入力の上、症状(例、交通事故による頸椎・胸椎損傷、左半身痺れ、左手に震え、左側片頭痛)をお書きください。

(経過期間  年 / 介護度 

ご質問等:
   

※何かご質問があればお電話いただき、
 「折り返しお電話ください!」と言っていただければ、
 こちらからご連絡を差し上げ、納得していただけるまでご説明いたします。

※確認を押されて1周間以内に電話による連絡がなかった場合、
 うまく申込みが出来ていない場合がありますので、
 電話かメールでもう1度ご連絡いただけるようお願い申し上げます。

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